1．2．3 亚当斯的事故因果连锁 亚当斯(Edward Adams)提出了与博德的事故因果连锁论类似的事故因果连锁模型，如表4.1。 表4．1 亚当斯连锁论 管理体制 管理失误 现场失误 事故 伤害或损坏 目标 组织 机能 领导者在上 述方而决策 错误或没决策 政策 目标 权威 责任 职责 注意范围 权限授予 安技人员在 下述方面管 理失误或疏 忽 行为 责任 权威 责任 职责 主动性 积极性 业务活动 不安全行为 不安全状态 事故 伤害 损坏 该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。 1．2．4 北川彻三的事故因果连锁 以上的事故因果连锁模型把考察的范围局限在企业内部，用以指导企业的事故预防工作。实际上，工业伤害事故发生的原因很复杂。企业是社会的一部分，一个国家、一个地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素，对企业内部伤害事故的发生和预防有着重要的影响。 日本广泛以北川彻三的事故因果连锁沦作为指导事故预防工作的基本理论。北川彻三事故因果连锁模型如表4．2。 表4．2 北川彻三的事故因果连锁 基本原因 间接原因 直接原因 学校教育 的原因 社会的原因 历史的原因 技术的原因 教育的原因 身体的原因 精神的原因 管理的原因 不安全行为 不安全状态 事 故 伤 害 1．2．5 事故统计分析因果连锁模型在事故原因的统计分析中，当前世界各国普遍采用图4．3所示的因果连锁模型。该模型着重于伤亡事故的直接原因——人的不安全行为和物的不安全状态，以及其背后的深层原因——管理失误；我国的国家标准《企业职工伤亡事故分类》(GB／6441—86)就是基于这种事故因果连锁模型制定的。图4.3 事故统计分析因果连锁模型 1．3能量意外释放 1961年吉布森（Gibson）、1966年哈登（Haddon）等人提出了解释事故发生物理本质 的能量意外释放沦。 1．3．1 能量在事故致因中的地位 能量在人类的生产、生活中是不可缺少的，人类利用各种形式的能量做功以实现预定的目的。人类在利用能量的时候必须采取措施控制能量，使能量按照人们的意图产生、转换和做功。从能量在系统中流动的角度，应该控制能量按照人们规定的能量流通渠道流动。如果由于某种原因失去了对能量的控制，就会发生能量违背人的意愿的意外释放或逸出，使进行中的活动中止而发生事故。如果事故时意外释放的能量作用于人体，升且能量的作用超过人体的承受能力，则将造成人员伤害；如果意外释放的能量作用于设备、建筑物、物体等，并且能量的作用超过它们的抵抗能力，则将造成设备、建筑物、物体的损坏。 表4．3为人体受到超过具承受能力的各种形式能量作用时受伤害的情况；表4．4为人体与外界的能量交换受到干扰而发生伤害的情况。 表4．3 为人体受到超过其承受能力的各种形式能量作用时受伤害的情况 能量类型 产生的伤害 事故类型 机械能 刺伤、割伤、撕裂、挤压皮肤和肌肉、骨折、内部器官损伤 物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、压力容器爆炸 热能 皮肤发炎、烧伤、烧焦、焚化、伤及全身 灼烫、火灾 电能 干扰神经——肌肉功能、电伤 触电 化学能 化学性皮炎、化学性烧伤、致癌、致遗传突变、致畸胎、急性中毒、窒息 中毒和窒息、火灾 表4．4 干扰能量交换与伤害 影响能量交换类型 产生的伤害 氧的作用 局部或全身生理损害 其他 局部或全身生理损害(冻伤、冻死)、热痉挛、热衰竭、热昏迷 1．3．2 能量观点的事故因果连锁 调查伤亡事故原因发现，大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的，并且这种过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成。美国矿山局的札别塔基斯(HichaelZabetahs)依据能量意外释放理论，建立了新的事故因果连锁模型，如图4．4。 1．4危险源 20世纪50年代以后，科学技术进步的一个显著特征是设备、工艺和产品越来越复杂。战略武器的研制、开发和核电站建设等使得作为现代先进科学技术标志的复杂巨系统相继问世。这些复杂巨系统往往以数千、万计的元件、部件组成，元件、部件之间以非常复杂的关系相连接，在它们被研制和被利用的过程中常常涉及到高能量。系统中微小的差错就可能引起大最的能量意外释放，导致灾难性的事故。 人们在开发研制、使用和维护这些复杂巨系统的过程中，逐渐萌发了系统安全的基本思想。作为现代事故预防理论和方法体系的系统安全(SystemSafety)产生于美国研制民兵式洲际导弹的过程中。 系统安全是人们为预防复杂巨系统事故而开发、研究出来的安全理论、方法体系。所谓系统安全，是在系统寿命期间内应用系统安全工程和管理方法，辨识系统中的危险源，并采取控制措施使其危险性最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。 系统安全在许多方面发展了事故致因理论 系统安全认为，系统中存在的危险源是事故发生的根本原因，防止事故就是消除、控制系统中的危险源。危险源一词译自英文单词Hazard，按英文词典的解释，“Hazard—asourceofdanger”，即危险的根源的意思。生产、生活中的许多不安全因素都是危险源。 1．4．1两类危险源 实际——亡，事故致因因素——不安全因素种类繁多、非常复杂，它们在导致事故发生、造成人员伤害所起的作用很不相同，它们的识别、控制方法也很不相同。根据危险源在事故发生、发展中的作用，把危险源划分为两大类，即第一类危险源和第二类危险源。 1)第一类危险源 根据能量意外释放论，事故是能量或危险物质的意外释放，作用于人体的过量的能量或干扰人体与外界能量交换的危险物质是造成人员伤害的直接原因。于是，把系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质称作第一类危险源。 一般地，能量被解释为物体做功的本领，做功的本领是无形的，只有在做功时才显现出来。因此，实际工作中往往把产生能量的能量源或拥有能量的能量载体作为第一类危险源来处理。 2)第二类危险源 在生产、生活中，为了利用能量，让能量按照人们的意图在系统中流动、转换和做功，必须采取措施约束、限制能量，即必须控制危险源。实际上，绝对可靠的控制措施并不存在，在许多因素的复杂作用下，约束、限制能量的控制措施可能失效，能量屏蔽可能被破坏而发生事故。导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种不安全因素称作第二类危险源。第二类危险源主要包括人、物、环境三个方而的问题。 3)危险源与事故 一起事故的发生是两类危险源共同作用的结果。第一类危险源的存在是事故发生的前提，第二类危险源的出现是第一类危险源导致事故的必要条件。在事故的发生、发展过程中，两类危险源相互依存、相辅相成。第一类危险源在事故时释放山的能量是旨致人员伤害或财物损坏的能量主体，决定事故后果的严重程度：第二类危险源出现的难易决定事故发生的可能性大小。两类危险源共同决定危险源的危险性。图5．5为系统安全观点的事故因果连锁。 1．4．2危险源辨识、风险评价及控制 危险源辨识(Hazardidentification)、风险评价(RiskAssessment)、风险控制(RiskControl)构成系统安全工程的基木内容。危险源辨识是风险评价和控制的基础，它们相互关联和渗透。 传统的危险源辨识主要依据事故经验进行，主要采用与操作人员交谈、现场安全检查、查阅记录等方法。20世纪60年代以后，国外开始根据法规、标准和安全检查表进行危险源辨识。随着系统安全工程的兴起，系统安全分析方法逐渐成为危险源辨识的主要方法。系统安全分析是从安全的角度进行的系统分析，它通过揭示系统中可能导致系统故障或事故的各种因素及其相互关联来辨识系统中的危险源。 系统中危险源的存在是绝对的，任何工业生产系统中都存在许多危险源。受实际技术、人力、物力等方面因素的限制，不可能彻底消除或完全控制危险源，只能集中有限的人力、物力消除或控制风险较大的危险源。当危险源的风险很小可以忽略时，不必采取控制措施：在风险评价的基础上，按其风险大小把危险排序，为确定采取控制措施的优先次序提供依据。风险控制可以从安全技术、技能、管理等多力面入手。
