受理编号： 申请单位： (公章) 填报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 国家药品监督管理局印制 说 明 1、报送本申请书及《药品GMP认证管理办法》规定的申报资料一式二份；2、申请书应使用钢笔填写，内容准确完整，不得涂改、复印。3、所有申报资料用A4纸打印，并标明申报资料目录及页码。4、联系电话号码前应写明所在地区电话区位号；5、认证范围栏填写需认证企业或车间名称； 企业名称 中文 英文 地 址 中文 英文 企业性质 邮政编码 建厂时间 职工人数 法人代表 职务 职称 质量负责人 职务 职称 联 系 人 电话 传真 认证范围 中文 英文 生产品种(可列附表) 企 业 基 本 情 况 省 级 药 品 监 督 管 理 局 初 审 意 见 经办人(签字) (公章) 年 月 日 年 月
